作り置き点滴によるセラチア菌感染で患者死亡について看護師父さんの仕事と生活の記録/ウェブリブログ

作り置き点滴によるセラチア菌感染で患者死亡について

<< 作成日時： 2008/07/06 17:56 >>

作りおいた点滴でセラチア菌感染が起こり患者が死亡した例もある、
というニュースについて、
大方の調査結果がまとめられたようだ。
↓
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008070502000083.html

記事によると、谷本整形の院内感染の要因として、

点滴液を１０本単位で作り置きし、不足したら看護師が追加調合。残りは捨てずに、翌診療日に持ち越し

作り置きした点滴液は机の上に常温で放置

消毒綿に使用基準より２０倍以上薄めた殺菌薬を使う

同じ容器で消毒綿を作り足し、残りは捨てずに翌診療日に持ち越し

看護師は点滴調合前に手指を十分に消毒せず、消毒綿を素手で扱う

看護師は手洗い後の布製タオルを使い回す

医療法で定められた院内感染防止の指針を作らず

看護師８人に明確な役割分担なし。点滴液の調合やタオルの交換などは手の空いた看護師が行う

点滴した患者が搬送された病院からの照会が相次ぎながら保健所に報告せず。専門家にも相談しない

という９項目が挙げられていた。

そして、
死者１人を含む１５人と被害が集中した６月９日には、
休診日前の７日午前中から丸１日以上放置された点滴が使用されていた、
のだそうだ。

ちょっと信じられない病院である。

この件があってから、私のはたらく病棟でも、
「点滴の作り置きはするな！」
というような御触れが回ってきたが、
こんな病院と比べられてそんなこと言われるのは、
非情に心外だと思った。

二日も点滴をおいておくことなんて絶対にないから。

なので、この件の教訓からたいして学びもせず、
ただ、
「点滴の作り置きはするな。」
という程度の御触れを発する病院上層部にも、
かなり問題があるように思った。

現場のことをよくわかっていない管理者が、
的を得ない御触れで、ただ現場に不安と混乱を招く、
というのでは、
危機管理体制としてこの病院と大差ないのではないか？
とも思った。
（実際に現場で行われている対策は違いますが。）

たとえば下記の記事には、
↓
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008062002000061.html?ref=related

今回の事件の根本的な原因は点滴の作り置きではなく、点滴調合時に汚染された消毒綿からセラチア菌が混入したことだ。作り置き自体が原因とされると、２４時間の持続点滴ができなくなり、今の医療を否定することになる。
と書かれている。

そのとおりだと思う。

直接的な原因がわかってきたところで、今後は、
病院のシステムとか、
それがおきた遠因についても、
考えていかないといけないだろうと思う。