フェノバルビタールの静脈注射で16歳少年死亡看護師父さんの仕事と生活の記録/ウェブリブログ

フェノバルビタールの静脈注射で16歳少年死亡

<< 作成日時： 2008/03/20 22:51 >>

広島市立安佐市民病院（日高徹院長）は１７日、入院していた山口県平生町の高校１年の少年（１６）に、中枢神経抑制剤の筋肉注射を静脈に注射するミスがあり、少年が死亡したと発表した。病院は「ミスと死亡との因果関係は分からない」としているが、病院から届けを受けた安佐北署が司法解剖し、業務上過失致死の疑いで調べる。
ということ。
記事↓
http://osaka.yomiuri.co.jp/news/20080318p101.htm

さらに記事によると、
同病院によると、少年は原因不明の脳症で、２月２６日に山口県岩国市内の病院から転院。今月１６日午前、女性看護師（２３）が、けいれん発作を抑えるために筋肉注射するフェノバルビタールを誤って静脈に注射。少年の心拍数は低下し、約５時間後に死亡した。看護師は処方せんをよく確認していなかったという。

フェノバルビタールは、
商品名ではフェノバールとかがあると思います。

この薬、
患者さんが痙攣発作を起こした時などに使います。

それでこの薬、
向精神薬なので病棟ではだいたい金庫に保管されています。

しかしその金庫には、
同じく痙攣発作を起こした患者さんによく使われるジアゼパム（商品名はセルシン）、
とかもあって、
とても紛らわしいことに、
ジアゼパムは筋注または静注だったはずですが、
フェノバールは静注はダメなんですね。

とても間違いやすいだろうと、
つねづね思っています。

それでこの事故。

まず、
関係した看護師が23歳と若く、
薬のことを十分に知らなかったことが考えられます。

そして、
患者さんが痙攣を起こしたときは急いで対処しなければならず、
看護師としても結構あせりますので、
あわてていただろうことも考えられます。

あわてていて処方箋をしっかり確認せず、
薬のことも良く知らなかったと。

そう考えると、
おきるべくしておきた事故のような気がしてきます。

あわてる、
ということは人間なら誰でもあることなので、
それでも事故を起こさないシステムを築く必要があるでしょう。

それから、
どんなときでも、
注射をする時には処方箋をしっかりと見ることは基本ですが、
注射薬の入った入れ物にも、
実は使い方が小さく書いてあるのですね。

四角で囲んで、
筋、とか、静、とかって。

筋は、筋肉注射で、
静は、静脈注射。

それ以外の使い方はダメなわけです。

私は、
医師書いた処方箋が間違っている可能性まで考慮して、
この注射薬の入っている容器に記載されている用法を、
確認することにしています。

しかしこの記載は、
たいてい非常に細かく書かれていて、
わかりずらい。

大切なことなのだから、
もっとわかりやすく大きく書いたらいいのに、
と、
思いますね。